Ortéza po plastice kolenního zkříženého vazu

Ruptura předního zkříženého vazu je jedním z nejčastějších poranění vazivového aparátu kolenního kloubu. Vzniklé nestability se mohou řešit operačním přístupem využívající štěpu z hamstringů nebo štěpu z čéškového vazu. Pouze samotná plastika však není úplné řešení, je třeba správně rehabilitovat, například s ortézami.

Zkřížené vazy v kolenním kloubu

Zkřížené vazy, které se nacházejí uvnitř kolene, jsou jeho důležitými stabilizátory.

Sbíhají ze stehenní kosti šikmo na holenní kost a mezi sebou se postupně kříží, proto se nazývají zkřížené vazy.

 Kolenní kloub:

• vnitřní a vnější vazy
• přední zkřížený vaz
• zadní zkřížený vaz
• chrupavčité menisky

Kolenní kloub se svojí složitou strukturou je náchylný na snadné poranění. Je to nejvíc zatížený kloub těla, nesoucí celou hmotnost. K přetržení předního zkříženého vazu dochází při nadměrné námaze či nadměrném zkrutu z bérce, typicky při sportu. Hyperextenze kolenního kloubu či přímý náraz na bérec způsobují přetržení zadního zkříženého vazu.

Poranění předního zkříženého vazu

Poranění vazů v koleni s sebou nese nepříjemnosti v podobě nestability při sportu – běhu či rychlé změně pohybu, ale i v běžném životě – chůze po nerovném terénu apod. Úraz je popisován jako pocit prasknutí v kloubu, vyskočení kolene dopředu a dovnitř a následnou ostrou bolestí, s nemožným došlapem a blokováním kolene v pokrčení.

Možnosti terapie

Alfou a omegou terapie je individuální přístup ke klientovi. Volba terapie závisí například na věku klienta, jeho motivaci, sportovní aktivitě, na síle zatěžování a v neposlední řadě též na přidružených poraněních.

Rozlišujeme dva hlavní směry terapie:

• konzervativní – léčba spočívající v intenzivní fyzioterapii, při tomto postupu musí být vyloučeno jakékoliv přidružené zranění
• chirurgický – operační přístup, včetně následné rehabilitace

Plastika kolenního křížového vazu (ACL)

Zkratka ACL (též LCA) vychází z anglického Anterior Cruciate Ligament, v překladu přední zkřížený vaz. Plastika ACL bývá realizována několika způsoby, které se používají pro řešení vzniklé instability. Mezi ně patří použití štěpu ze střední třetiny patelární šlachy (BTB) nebo z hamstringů. Tedy poraněný zkřížený vaz je nahrazen částí vlastních pacientových šlach.

• Plastika ACL pomocí štěpu z čéškového vazu (BTB) – Lékaři odeberou štěp se dvěma kostními bločky (jeden z čéšky, druhý z drsnatiny holenní kosti) a střední pruh čéškového vazu, poté jsou do stehenní kosti navrtané kanály (nitrokloubně odpovídající původním místům úponu poraněného vazu) a nimi je štěp protažen a zajištěn šrouby. Vazivová část pak plní funkci předního zkříženého vazu zatímco bločky v kostních kanálech zarostou. Tato technika je brána jako klasika, s dlouhou tradicí.
• Plastika kolenního vazu pomocí štěpu z hamstringů – Hamstringy jsou ohybače kolenního kloubu, štěp lékaři odeberou z vnitřní strany kolenního kloubu, ze svalů uberou jen blanitou a šlašitou část. Vrůstání do kosti trvá štěpu o trochu déle. Tato plastika vazu s sebou nese menší pooperační bolesti a také nenápadnější jizvu. K fixaci štěpu se používají speciální skobky či šrouby z různých materiálů, nověji též materiálů, které se po zhruba roce v těle vstřebají.

Plastika vazů v koleni potřebuje po operaci čas na to, aby náhradní materiál dorostl, to trvá 10 až 12 týdnů. Proto je nezbytné nošení kolenní ortézy po operaci vazů.

Rehabilitace předního zkříženého vazu kolene

Cílem operace je to, aby kloub fungoval tak, jak před poraněním, tedy jeho stabilita, síla a spolehlivost při pohybu. Možná to bude překvapení, ale rehabilitace spadá již do předoperační fáze, kde je cílem snížení otoku a co největší obnova rozsahu pohybu. Stejnětak do této fáze spadá nacvik správné chůze o dvou francouzských holích.

Následná pooperační fáze, trvající první dva týdny, závisí i na typu operace. Hlavním cílem v časné pooperační fázi je snížení otoku a bolesti. U štěpu z hamstringů se doporučuje postupné zatěžování dolní končetiny. U BTB štěpu je doporučené úplné zatížení až na konci čtvrtého týdne, od druhého dne však pacient chodí o dvou francouzských holích se zatížením nevyvolávajícím bolest. U obou typů operace je doporučena plná zátěž až na konci čtvrtého týdne.

Rehabilitace s motodlahou

Po odeznění či utlumení pooperačních bolestí nastává čas na pasivní rozcvičení pohybu, kterého můžete nejlépe dosáhnout pomocí motodlahy. Ta je vhodná pro všechny pacienty po nejen po operaci ACL, ale i po jiných operacích kolene. Pravidelným používáním kolení motodlahy si pacient pomáhá k navrácení se k běžnému pohybu s jistotou správné rehabilitace v pohodlí domova.

Přínosy používání motodlahy po plastice kolene:

• snížení možných komplikací vznikajících při dlouhodobém znehybnění
• zlepšení pohyblivosti kloubů
• lepší vstřebávání otoků
• podpora hojení chrupavek a vaziva
• zlepšení cévní a lymfatické cirkulace měkkých tkání v kolenním kloubu
• možnost rehabilitování podle potřeb pacienta

Rehabilitace s kolenní ortézou

Ortéza na koleno po plastice kolenních vazů pomáhá s překlenutím prooperační a předoperační fáze a její využití po operaci je taktéž nezanedbatelné, ortéza totiž působí jako postoperační podpora při silném zatěžování v každodenním životě i při obnově sportovních aktivit. Chcete se vrátit na snowboard nebo k jinému vašemu oblíbenému sportu? Ortézy, které naleznete u Půjčovny motodlahy jsou skvělým tipem. Hodí na na sport a návrat k pohybu už nebude tak nedosažitelný. Čtyřbodová ortéza na koleno CTI OTS je vhodná pro muže a patří k těm nejpevnějším na trhu.

Zvládnete s ní hokej, lyžování i motokros. Pro ženy je vhodnější lehčí a přizpůsobivější ortéza na koleno FLEX a lyžování, turistika, volejbal a další sporty už nebudou problém. Pro pacienty, kterým nesedí sériové ortézy (kvůli nestandardním končetinám) nebo pro náročnější klienty se vyrábí individuálně dle jejich potřeb ortézy na míru CTi. Ortézy na míru jsou pohodlnější než sériové, vynikající pro mnoho aktivit, mají nízkou hmotnost a dají se pohodlně nosit pod oděvem.

Rekonvalescenční fáze

Mezi 13. týdnem a 6. měsícem po operaci nastává rekonvalescenční fáze, kde je hlavním cílem posílení obou dolních končetin a návrat ke sportu a ostatním aktivitám. Při sportovních aktivitách je vhodné používat funkční protézy na kolenní kloub do 1 roku po operaci. Vazy jakožto důležité stabilizátory kolenního kloubu jsou při zvýšenému zatížení ohroženy dalšími úrazy a hrozí také předčasný rozvoj artrózy, proto jsou plastiky po jejich poranění důležité, stejně jako správná rehabilitace a navrácení stability kolenního kloubu.

Co je to profylaktický a funkční účinek?

Profylaktický účinek znamená využití ortézy při prevenci hrozícího poškození zdravého kolenního kloubu při rizikových aktivitách.

Funkční účinek ortézy spočívá v tom, že vede koleno s poškozeným vazivovým aparátem a koriguje chybné postavení vaziva.

Následná péče po plastice LCA

Pooperační domácí péče může být u každého jiná, někdo má dobu rekonvalescence kratší, někdo má naopak průběh delš. Proto je nutné tomu správně přizpůsobit domácí cvičení podle ošetřujícího lékaře.

Pooperační fáze

V pooperační péči (2. – 6. týden po operaci) jde především o ambulantní péči a domácí cvičení. Cílem je zvětšovat kloubní rozsah. Pokud jde o štěp z patelárního vazu, musí se do 5. týdne od operace respektovat pokrčení kolene do 90°, do 8. týdne je pak třeba dosáhnout pokrčení 120°.

V této fázi jde i o zlepšování stabilizace kolenního kloubu a svalové hmoty. Při chůzi je nutná kontrola při přenášení váhy přes operovanou končetinu – do 3. týdne musí být chůze s funkční ortézou, od 4. týdne pak začíná chůze se zátěží, která se postupně stává plnou.

Přední stehenní sval je také nutné aktivovat – metodou PNF (proprioceptivní neuromuskulární facilitace). Podstata této metody spočívá ve facilitaci, což je technika, která pacientovi pomáhá najít lepší, výhodnější pohyb a obnovit jeho funkčnost.

Způsoby facilitace

• manuální kontakt – zvětšení napětí se proměňuje podle úchopu terapeutem nebo naopak jde o povolení a lehké vedení pohybu
• odpor – pomáhá vědomé svalové kontrakci, využívá se pro zvětšení napětí
• zrakový doprovod pohybu – jde o vědomou korekci a pacient si tak lépe uvědomuje pohyb
• slovní vedení pohybu – pacient se díky tomu lépe soustředí na pohyb, terapeut pacienta nejen vede hlasem, ale také časuje jednotlivé složky pohybu
• trakce končetiny – ulehčuje pohyb a stabilitu kořenového kloubu
• iradiace a zesílení – jsou používány pro rozšíření odpovědi na stimulaci na synergistického svalu daného pohybu
• protažení – facilituje stahování svalů, zmenšuje svalovou únavu

Pozdní pooperační fáze a rekonvalescence

Toto období spadá mezi 7. až 12. týden po operaci, rekonvalescence je pak od 13. týdne do 6. měsíce. Hlavními přáteli jsou rotoped a stepper, jelikož v této fázi jde o navrácení původní svalové hmoty. 

Stejně tak je důležité pokračovat ve stabilizacích dolní končetiny. Stabilizuje se jak operovaná noha, tak i zdravá. Využívá se technika jako uzavřený kinematický řetězec, labilní plochy či chůze na pásu.

Rekonvalescence je pak o postupném zvyšování zatížení a také už může docházet k návratu ke sportovním aktivitám. Od 3. měsíce jde dělat sporty jako plavání (znak, kraul, motýlek), jízdu na kole bez nášlapů a dokonce i výklus a běhání. Do 1 roku od operace je však nutné používat při sportu funkční ortézy. 

Jaké cviky po plastice předního zkříženého vazu zařadit

Uvádíme zde několik příkladů cviků po plastice LCA:

Posílení předního stehenního svalu 

• Izometrická kontrakce předního stehenního svalu v uzavřeném řetězci přes overball pod kolenním kloubem s patou na podložce.
• Kontrakce vnitřní hlavy předního stehenního svalu v otevřeném řetězci přes overball pod kolenním kloubem – noha je v zevně rotačním postavení v kyčelním kloubu, špička je vytočená ven, zvednutí paty od podložky a tlak kolenem do overballu.
• Kontrakce vnější  hlavy předního stehenního svalu v otevřeném řetězci přes overball pod kolenním kloubem – noha je ve vnitřně rotačním postavení v kyčelním kloubu, špička nohy je vtočená dovnitř, zvednutí paty od podložky a tlak kolenem do overballu.
• U všech těchto cviků dávejte pozor na souhyb pánve!

Posílení přitahovačů stehen

• Izometrická kontrakce přitahovačů stehen – nohy mějte pokrčené, overball mezi koleny.

Zvětšení rozsahu pohybu v kolenním kloubu do pokrčení a do natažení

• Zvýšení rozsahu pohybu v kolenním kloubu pomocí overballu pod patou – noha je ve středním postavení, sunutím paty po overballu proveďte přitažení kolene do pokrčení a poté do natažení. 

Cvičení se zátěží – lze využít závaží 0,5–3 kg

• Posilování svalů pokrčující koleno – leh na břiše, neprohýbejte se v bedrech – krčení kolenního kloubu provádějte bez vytáčení dolní končetiny a bez souhybu pánve (pata směřuje k hýždi).
• Posilování lýtkových svalů – ve stoji provádějte výpony na špičky (přidržujte se zdi, zábradlí..).

Protahovací cvičení

• Vleže na břiše protažení přední strany stehenního svalu pomocí pásku – protažení do pokrčení kolenního kloubu.
  
  
• Vleže na zádech protažení zadní strany stehenního svalu s propnutým kolenním kloubem pomocí pásku – 3 varianty zvedání celé dolní končetiny pomocí pásku: špička nohy směřuje kolmo ke stropu, špička nohy poté vytočená ven a zevní rotace v kyčelním kloubu, špička nohy vtočená dovnitř a vnitřní rotace kyčelního kloubu.

Senzomotorická stimulace s pomůckami – masážní ježek, balanční podložka

• Stimulace chodidel masážním ježkem.

• Korigovaný stoj na obou nohou na balanční podložce – chodidla mějte zevně vytočená (cca 5-10° špičkami ven), lehce pokrčte kolena, mějte podsazenou pánev, hlava a ramena by měly být rovně a těžiště přenášejte vpřed a vzad a ze strany na stranu a přidejte pohyby s rukama (předpažení, upažení, vzpažení), také manipulujte s míčkem (podávání míčku kolem trupu, nad hlavou, hod míčkem).
  
  Pozor, pokud máte povolenou jen částečnou zátěž (např. 50% zátěže), cvičte tyto cviky jen ve stoji na obou nohách!
  

Nácvik chůze

• Čapí chůze – dbejte důraz na propnutí kolene, dělejte přirozenou délku kroku.
• Chůze po špičkách – krátké a stabilní kroku.
• Chůze po patách – krátké a stabilní kroky

 
Mezi režimová opatření patří Priessnitzův obklad (45-60 minut), kryoterapie, ortéza (noste venku i doma a na spaní odložte), pravidelné cvičení, dlouho nestát a nechodit, a také nestrhávat zbytky strupů či stehů z jizvy (hrozí infekce).

→Chci si půjčit kolenní motodlahu←

Autor článku

Fyzioterapeut Pavel Székely, Dis

1. Jak na bolavá kolena při sportu?
2. Chraňte kolenní klouby při náročném sportu ortézou na koleno CTi Össur
3. Umělá náhrada kyčelního kloubu aneb TEP kyčle